医療事務の仕事

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医療事務の仕事 レセプト点検 医療事務のレセプト レセプト返戻


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レセプトの作成方法

レセプトの点検

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます(返戻)。
差し戻されたレセプトは不備内容を再確認し、適切な内容に修正しなければ
ならないので、時間と労力がかかります。また、場合によっては診療報酬額が
請求額より少なく支払われたり(査定)、支払が1ヶ月遅れてしまう事もあります。
診療費が少なければまだ問題にはなりませんが、入院のレセプト(診療報酬明細書)では、
1件でも数百万円のレセプトもありますので、その様なレセプトが査定や返戻されると
病院経営に影響を与える事にもなるので、レセプトの確認は大変重要です。
最近ではレセプトコンピュータ(レセコン)で処理するようになったため間違いは
減りましたが、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。
レセプト作成が終了して医療事務スタッフの確認が終了したら、医師にも内容の
確認をしてもらいます。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認
するためです。大きな病院になるほどレセプトの量も膨大になるため、計画的に
作成して確認の時間を確保するようにする事が必要です。


診療報酬請求書の作成

レセプトの作成・確認がすべて終了したら、診療報酬請求書を作成します。
診療報酬請求書とはその月のレセプトをすべて集計して1枚にまとめたもので、
レセプトを審査支払機関に提出する際に表紙としてレセプトにつけます。
レセプト提出先の審査支払機関は社会保険診療報酬支払基金と国民保険団体連合会の
2つがあるため、それぞれが決めている綴じ方に従って仕分けします。仕分けが済んだら、
種類ごとにレセプトの件数、日数、点数、患者負担金などを正確に集計し、
診療報酬請求書に記入します。最後に仕分けしたレセプトをまとめ、診療報酬請求書を
表紙にしてひもで綴ります。レセプトは毎月10日締め切りで(支払基金・連合会で
若干異なることもあります)審査支払機関に提出され、内容に問題がなければ診療月の
翌々月21日に診療報酬が支払われます。
(現在では電子化が進み、上記の業務もコンピューター上で処理されるケースが
多くなっています)


レセプトの差し戻しと再提出

審査支払機関による審査の段階でレセプトの内容に不備が見つかった場合は、
医療機関に差し戻される事があります。これを返戻といいます。返戻の理由としては、
保険証の記号・番号の不備、点数、診療内容と病名の不一致などです。レセプトが
返戻された場合は内容を見直して、注記・修正した上で再提出しなければなりません。
返戻されたレセプトは診療報酬の支払が最低1ヶ月は遅れてしまうため、
返戻を減らす事が医療機関の経営にとって重要です。また、返戻のほか、
請求額から減額されたり減点される事もあります。減点されてしまうと医療機関の
収益にも影響を与える事になります。医療機関として減点に納得がいかない場合は、
医師と相談の上で6ヶ月以内であれば再審査請求をする事が可能です。

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